PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA KALA II PERSALINAN

A.      Perubahan Fisiologis Pada Kala II Persalinan

a.      Kontraksi, Dorongan Otot-Otot Dinding.

Kontraksi uterus pada persalinan mempunyai sifat tersendiri. Kontraksi menimbulkan nyeri, merupakan satu-satunya kontraksi normal muskulus. Kontraksi ini dikendalikan oleh syaraf intrinsik, tidak disadari, tidak dapat diatur oleh ibu bersalin, baik frekuensi maupun lama kontraksi (Sumarah, 2008).

Sifat khas :

1.      Rasa sakit dari fundus merata ke seluruh uterus sampai berlanjut ke punggung bawah.

2.      Penyebab rasa nyeri belum diketahui secara pasti. Beberapa dugaan penyebab antara lain :

a.       Pada saat kontraksi terjadi kekurangan O2 pada miometrium.

b.      Penekanan ganglion syarat di serviks dan uterus bagian bawah.

c.       Peregangan serviks akibat dari pelebaran serviks.

d.      Peregangan peritoneum sebagai organ yang menyelimuti uterus.

Pada waktu selang kontraksi/periode relaksasi diantara kontraksi memberikan dampak berfungsinya sistem-sistem dalam tubuh, antara lain :

1.      Memberikan kesempatan pada jaringan otot-otot uterine untuk beristirahat agar tidak menurunkan fungsinya oleh karena kontraksi yang kuat secara terus menerus.

2.      Memberikan kesempatan kepada ibu untuk istirahat, karena rasa sakit selama kontraksi.

3.      Menjaga kesehatan janin karena pada saat kontraksi uterus mengakibatkan konstriksi pembuluh darah plasenta sehingga bila secara terus menerus berkontraksi, maka akan menyebabkan hipoksia, anoksia, dan kematian janin.

Pada pemeriksaan kontraksi uterus tidak hanya meliputi : frekuensi, durasi/lama dan intensitas/kuat-lemah, tetapi perlu diperhatikan juga pengaruh dari ketiga hal tersebut mulai dari kontraksi yang belum teratur hingga akhir persalinan. Misalnya pada awal persalinan, kontraksi uterus setiap 20-30 menit selama 20-25 detik, intensitas ringan lama-kelamaan menjadi 2-3 menit, lama 60-90 detik, maka hal ini akan menghasilkan pengeluaran janin. Bila ibu bersalin mulai berkontraksi selama 5 menit selama 50-60 detik dengan intensitas cukup kuat maka dapat terjadi kontraksi tidak dapat teratur, frekuensi lebih sering, durasi lebih lama. Terkadang dapat terjadi disfungsi uterin, yaitu kemajuan proses persalinan yang meliputi dilatasi servik/pelebaran serviks, mekanisme penurunan kepala memakan waktu yang lama, tidak sesuai dengan harapan.

Kontraksi uterus bervariasi pada setiap bagian karena mempunyai pola gradien. Kontraksi yang kuat mulai dari fundus hingga berangsur-angsur berkurang dan tidak ada sama sekali kontraksi pada serviks. Hal ini memberikan efek pada uterus sehingga uterus terbagi menjadi dua zona yaitu zona atas dan zona bawah uterus. Zona atas merupakan zona yang berfungsi mengeluarkan janin karena merupakan zona yang berkontraksi dan menebal, dan sifatnya aktif. Zona ini terbentuk akibat mekanisme kontraksi otot. Pada saat relaksasi panjang otot tidak bisa kembali ke ukuran semula, ukuran panjang otot selama masa relaksasi semakin memendek, dan setiap terjadi relaksasi ukuran panjang otot semakin memendek dan demikian seterusnya setiap kali terjadi relaksasi sehingga zona atas semakin menebal dan mencapai batas tertentu pada saat zona bawah semakin tipis dan luas.

Sedangkan zona bawah terdiri dari istmus dan serviks uteri. Pada saat persalinan istmus uteri disebut sebagai segmen bawah rahim. Zona ini sifatnya pasif tidak berkontraksi seperti zona atas. Zona bawah menjadi tipis dan membuka akibat dari sifat pasif dan berpengaruh dari kontraksi pada zona atas sehingga janin dapat melewatinya. Jika zona bawah ikut berkontraksi seperti zona atas maka tidak dapat terjadi dilatasi/pembukaan servik, hal ini dapat mempersulit proses persalinan.

b.      Uterus

Uterus terbentuk dari pertemuan duktus Muller kanan dan kiri digaris tengah sehingga otot rahim terbentuk dari dua spiral yang saling beranyaman dan membentuk sudut disebelah kanan dan kiri sehingga pembuluh darah dapet tertutup dengan kuat saat terjadi kontraksi (Myles, 2009).

  Terjadi perbedaan pada bagian uterus :

1.      Segmen atas :  bagian yang berkontraksi, bila dilakukan palpasi akan teraba keras saat kontraksi.

2.      Segmen bawah : terdiri atas uterus dan cerviks, merupakan daerah yang teregang, bersifat pasif. Hal ini mengakibatkan pemendekan segmen bawah uterus.

3.      Batas antara segmen atas dan segmen bawah uterus membentuk lingkaran cincin retraksi fisiologis. Pada keadaan kontraksi uterus inkoordinasi akan membentuk cincin retraksi patologis yang dinamakan cincin bandl.

Perubahan bentuk :

Bentuk uterus menjadi oval yang disebabkan adanya pergerakan tubuh janin yang semula membungkuk menjadi tegap, sehingga uterus bertambah panjang 5-10 cm.

c.       Pergeseran Organ Dasar Panggul

Jalan lahir disokong dan secara fungsional ditutup oleh sejumlah lapisan jaringan yang bersama-sama membentuk dasar panggul. Struktur yang paling penting adalah m. levator ani dan fasia yang membungkus permukaan atas dan bawahnya, yang demi praktisnya dapat dianggap sebagai dasar panggul. Kelompok otot ini menutup ujung bawah rongga panggul sebagai sebuah diafragma sehingga memperlihatkan permukaan atas yang cekung dan bagian bawah yang cembung. Di sisi lain, m. levator ani terdiri atas bagian pubokoksigeus dan iliokoksigeus. Bagian posterior dan lateral dasar panggul, yang tidak diisi oleh m. levator ani, diisi oleh m. piriformis dan m. koksigeus pada sisi lain.

Ketebalan m. levator ani bervariasi dari 3 sampai 5 mm meskipun tepi-tepinya yang melingkari rektum dan vagina agak tebal. Selama kehamilan, m. levator ini biasanya mengalami hipertrofi. Pada pemeriksaan pervaginam tepi dalam otot ini dapat diraba sebagai tali tebal yang membentang ke belakang dari pubis dan melingkari vagina sekitar 2 cm di atas himen. Sewaktu kontraksi, m. levator ani menarik rektum dan vagina ke atas sesuai arah simfisis pubis sehingga bekerja menutup vagina. Otot-otot perineum yang lebih superfisial terlalu halus untuk berfungsi lebih dari sekadar sebagai penyokong (Sarwono, 2008).

Pada kala satu persalinan selaput ketuban dan bagian terbawah janin memainkan peran penting untuk membuka bagian atas vagina. Namun, setelah ketuban pecah, perubahan-perubahan dasar panggul seluruhnya dihasilkan oleh tekanan yang diberikan oleh bagian terbawah janin. Perubahan yang paling nyata terdiri atas peregangan serabut-serabut m. levatores ani dan penipisan bagian tengah perineum, yang berubah bentuk dari massa jaringan terbentuk baji setebal 5 cm menjadi (kalau tidak dilakukan episiotomi) struktur membran tipis yang hampir transparan dengan tebal kurang dari 1 cm. Ketika perineum teregang maksimal, anus nenjadi jelas membuka dan terlihat sebagai lubang berdiameter 2 sampai 3 cm dan di sini dinding anterior rektum menonjol. Jumlah dan besar pembuluh darah yang luar biasa yang memelihara vagina dan dasar panggul menyebabkan kehilangan darah yang amat besar kalau jaringan ini robek.   

d.      Ekspulsi Janin

Setelah terjadinya rotasi luar, bahu depan berfungsi sebagai hypomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian setelah kedua bahu lahir disusui lahirlah trochanter depan dan belakang sampai lahir janin seluruhnya. Gerakan kelahiran bahu depan, bahu belakang, badan seluruhnya

B.       Asuhan Sayang Ibu Dan Posisi Meneran

Asuhan Sayang Ibu

1.      Anjurkan agar ibu selalu didampingi ibu oleh keluarganya selama proses persalinan dan kelahiran bayinya. Dukungan dari suami, orang tua, dan kerabat yanlukan g disukai ibu sangat diperlukan dalam menjalani proses persalinan.

2.      Anjurkan keluarga ikut terlibat dalam asuhan, diantaranya membantu ibu untuk berganti posisi, melakukan rangsangan taktil, memberikan makanan dan minuman, teman bicara, dan memberikan dukungan dan semangat selama persalinan dan melahirkan bayinya.

3.      Penolong persalinan dapat memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dan anggota keluarganya dengan menjelaskan tahapan dan kemajuan proses persalinan atau kelahiran bayi kepada mereka.

4.      Tentramkan hati ibu dalam menghadapi dan menjalani kala dua persalinan. Lakukan bimbingan dan tawarkan bantuan jika diperlukan.

5.      Bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat meneran

6.      Setelah pembukaan lengkap, anjurkan ibu hanya meneran apabila ada dorongan kuat dan spontan untuk meneran. Jangan menganjurkan untuk meneran berkepanjangan dan menahan napas. Anjurkan ibu beristirahat diantara kontraksi.

7.      Anjurkan ibu untuk minum selama kala dua persalinan

8.      Adakalanya ibu merasa kwatir dalam menjalani kala dua persalinan. Berikan rasa aman dan semangat serta tenteramkan hatinya selama proses selama persalinan berlangsung. Dukungan dan perhatian akan mengurangi perasaan tegang, membantu kelancaran proses persalinan dan kelahiran bayi. Beri penjelasan tentang cara dan tujuan dari setiap tindakan setiap kali penolong akan melakukannya, jawab setiap pertanyaan yang diajukan ibu, jelaskan apa yang dialami oleh ibu dan bayinya dn hasil pemeriksaan yang dilakukan(misalnya tekanan darah, denyut jantung janin, periksa dalam.

Posisi meneran

1.      Posisi duduk atau setengah duduk

2.      Jongkok atau berdiri

3.      Merangkak atau berbaring miring ke kiri

a.      Mekanisme Persalinan Normal : Panggul dan Fetal Skull

Adalah gerakan janin yang mengakomodasikan diri terhadap panggul ibu. Penyesuaian diri berupa : fleksi, rotasi dan janin. Hal ini sangat penting untuk kelahiran melalui vagina oleh karena janin tersebut harus menyesuaikan diri dengan ruangan yang tersedia di dalam panggul. Diameter-diameter yang lebih besar janin harus menyesuaikan diri dengan diameter yyang paling besar dari panggul ibu agar janin bisa masuk melalui panggul untuk dilahirkan.

Tubuh janin

Letak : hubungan poros panjang janin ke poros panjang ibu.

a.       Membujur

b.      Melintang

c.       Miring/oblique

Letak bayi

Presentasi : menunjukkan pada bagian bawah janin memasuki jalan masuk panggul bagian atas

a.       Kepala : verteks, sinpital, dahi, muka

b.      Bokong : murni, lengkap, presentasi kaki

c.       Bahu

Sikap

a.       Flexi : dagu melekat ke dada

b.      Lurus

c.       Ekstensi : occiput mendekat ke belakang

Posisi :hubungan antara bagian terendah janin dan sisi panggul ibu

Synclitisma/Asynclitisma

a.       Synclitismus : sutura sagitalis berada pada pertengahan antara simpisis pubis dengan promontorium

b.      Asynclitismus : sutura sagitalis mendektai simpisis pubis atau promontorium

Tengkorak kepala janin

Terdiri dari 5 tulang, 4 sutura dan 2 ubun-ubun Batasan tengkorak kepala dalam persalinan.

a.       Ubun-ubun anterior : dibentuk oleh pertemuan sutura frontalis, sagitalis dan coronaria, berbentuk segi empat (diamond)

b.      Ubun-ubun posterior : dibentuk dari sutura sagitalis dan lamboidea, berbentuk seperti segitiga

c.       Sutura sagitalis : sutura antara 2 tulang pariental, yang merupakan petunjuk synclitismus

d.      SMolding : perubahan bentuk kepala (kepala tumpang tindih) sebagai penyesuaian kepala saat melewati panggul

e.       Caput succadenum : pembengkakan edematous diatas kepala janin yang diakibatkan oleh tekanan kepala saat melewati rongga panggul.

Diameter

a.       Jarak biparietal : merupakan diameter melintang terbesar dari kepala janin, dipakai dalam definisi penguncian (engagement)

b.      Jarak suboccipitobregmatika : jarak antara batas leher dengan occiput ke anterior fontanella, ini adalah diameter yang berpengaruh membentuk presentasi kepala

c.       Jarak occipitomental : merupakan diameter terbesar dari kepala janin. Ini adalah diameter yang berpengaruh untuk membentuk presentasi dahi